• Die Abkürzung HSM steht für HochSpezialisierte Medizin.
• Das Krankenversicherungsgesetz sieht in Art. 39 Abs.^2bis folgendes vor: «Im Bereich der hochspezialisierten Medizin beschliessen die Kantone gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, so legt der Bundesrat fest, welche Spitäler für welche Leistungen auf den kantonalen Spitallisten aufzuführen sind.» Seit 2008 sind alle 26 Kantone der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) beigetreten.

Weitere Informationen finden Sie auf der Webseite der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren.

• Die aktuelle Praxis des für die Zuteilung von Leistungsbereichen zur hochspezialisierten Medizin und für die Zuteilung der entsprechenden Leistungsbereiche an die Spitäler zuständigen Beschlussorgans ist einseitig. Sie führt dazu, dass Zentrumsspitäler, die sich ausserhalb von Universitätskantonen befinden, je länger je mehr keine spezialisierten medizinischen Leistungen mehr anbieten können, weil der Katalog der hochspezialisierten Bereiche stark ausgedehnt wird. Und dies unter Ausschluss einer gesellschaftlichen und politischen Diskussion. 
• Immer mehr werden medizinische Leistungen als hochspezialisiert bezeichnet, die nicht dieser Qualifikation entsprechen. Damit wird der Zugang für die Bevölkerung in vielen Kantonen erheblich erschwert, ohne dass Kostenvorteile oder Qualitätsverbesserungen durch die Zentralisierung nachgewiesen wären. 
• Die Organe der IVHSM stufen also immer mehr medizinische Eingriffe als hochspezialisiert ein, die nicht diesen Kriterien entsprechen.
• Gleichzeitig fehlen in den Spitälern, welchen die HSM-Leistungen zugeteilt werden, oft die notwendigen Ressourcen, um überhaupt alle Leistungen erbringen zu können. Das tritt vor allem und gerade in der Kindermedizin zu.
• Eine weitere Folge: Einwohnerinnen und Einwohner ausserhalb der betroffenen Kantone müssten teilweise lange Anreise- und Wartezeiten für entsprechende Behandlungen in Kauf nehmen. Das wäre beispielsweise bei den relativ häufig vorkommenden Risikoschwangerschaften der Fall. Was aber sogar noch schwerer wiegt: Für diese Einwohnerinnen und Einwohner ist auch die Behandlung bei Notfällen und generell für spezialisierte Leistungen wegen der fehlenden spezialisierten Fachkräfte nicht mehr gewährleistet!
• Die Gesundheitsversorgung wird somit durch die aktuelle Praxis der Organe der IVHSM ernsthaft beeinträchtigt. Es sollen nur seltene bzw. medizinisch hochkomplexe Operationen und Behandlungen als hochspezialisiert bezeichnet werden dürfen. Die Zentrumsspitäler sind in transparente Verfahren einzubinden.

Betroffen sind die Neonatologie, die Kindertraumatologie und die Kinder-Onkologie. In diesen Bereichen dürfe das KSGR keine Behandlungen mehr durchführen. Wird die Neonatologie geschlossen, wird dies auch dazu führen, dass keine entsprechenden Spezialistinnen und Spezialisten nach Chur kommen, um auf der Kinderintensivstation (KIPS) zu arbeiten. So oder so wird die KIPS ohne Neugeborenenmedizin so klein werden (Fallzahlen), dass eine Aufrechterhaltung praktisch nicht machbar ist – weder personell noch finanziell.

Früh- und Termingeborenenintensivpflege / Neonatologie

Im Bereich der Früh- und Termingeborenenintensivpflege entscheidet ein möglichst rascher Zugang zur Versorgung über den Behandlungserfolg. Lange Transportwege und Kapazitätsengpässe der Kinderintensivstationen in der ganzen Schweiz gefährden die jüngsten Patient:innen des Kantons Graubünden resp. der Südostschweiz. Mit schweizweit rund 3'600 Fällen/Jahr und im KSGR rund 220 Fällen/Jahr ist das zwingende Kriterium der Seltenheit für eine HSM-Zuordnung in diesem Bereich klar nicht gegeben. Das KSGR ist im Bereich der Früh- und Neugeborenenintensivpflege schweizweit systemrelevant. Dies wird auch von der Interessengemeinschaft Pädiatrische und Neonatale Intensivmedizin (IGPNI), von SwissNeoNet, von der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie sowie von Pädiatrie Schweiz bestätigt. Zudem wird bezweifelt, ob die zusätzlichen Transporte von Früh- und Neugeborenen, bei denen eine kompetente pädiatrische Transportbegleitung nötig ist, überhaupt bewerkstelligt werden könnten. Sowohl von der Schweizerischen Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR) als auch vom Interverband für Rettungswesen (IVR) wurden entsprechende Zweifel resp. Bedenken vorgebracht.

Schwangere Frauen mit drohender Frühgeburt oder anderen Schwangerschaftsrisiken – das kommt in rund 200 Fällen pro Jahr im KSGR vor – müssten künftig notfallmässig aus dem Kanton Graubünden in ein Perinatalzentrum mit freien (aber meist ohnehin sehr knappen) Behandlungskapazitäten wie bspw. St. Gallen, Zürich, Aarau, Luzern, Bern oder Basel verlegt werden, was die Transportwege verlängert und damit nicht nur die Frühgeborenen, sondern auch die Frauen akut gefährdet. Zudem führt dies nicht nur zu langen Transportwegen, sondern teilweise auch zu medizinisch unnötigen, wochenlangen Hospitalisationen in anderen Kantonen bei drohender Frühgeburt oder bei komplexen mütterlichen oder fetalen Erkrankungen. Eine wohnortsnahe Versorgung von schwangeren Frauen mit Risiken ist damit in Zukunft nicht mehr möglich und es wird auch kaum mehr möglich sein, entsprechend qualifiziertes Personal zu rekrutieren und auszubilden.

Hinzu kommt: Die spezielle Topographie des Kantons Graubünden resp. der gesamten Südostschweiz wird bei den HSM-Entscheidungen völlig ausser Acht gelassen: Kann aufgrund der Wetterlage nicht geflogen werden, sind die Spitäler auch auf der Strasse sehr schlecht resp. schwierig erreichbar. Es käme zu enorm langen Transportzeiten. Die Folgen davon tragen die Kinder. Ebenso völlig ausser Acht gelassen wird, dass auch die gesamte Südschweiz (also das Tessin und die Bündner Südtäler) auf die KIPS in Chur angewiesen ist – ein Transport in eine andere KIPS wäre aufgrund der jetzigen Versorgungssituationen der übrigen KIPS in der Schweiz sowie der Distanz (bei gutem Wetter, bei schlechtem noch viel mehr) nicht realistisch.

Zudem stehen die Kapazitäten in Zürich und St. Gallen nicht einfach so zur Verfügung; alleine im Winter 22/23 hat das KSGR aufgrund von Engpässen etliche Kinder aus diesen Spitälern (und vielen anderen Spitälern aus diesen Regionen) übernommen. Die beiden Kliniken waren also schon ohne alle Kinder aus unserer Region überlastet und waren sehr froh, dass wir ihre Kinder übernehmen konnten. Dies ist einer der Gründe dafür, dass uns alle relevanten betroffenen Fachgesellschaften (Pädiatrie, Intensivmedizin und Neonatologie) unterstützen: Alle sind deutlich gegen eine Schliessung der Intensivbetten für Neugeborene am KSGR.

Ein Beispiel: Nehmen wir an, bei einem Neugeborenen im Engadin gibt es Komplikationen, es ist Winter, der Heli kann nicht fliegen (die Spitäler im Engadin sind weder materiell noch personell für solche Fälle ausgerüstet). Nun würde eine Equipe sofort in Chur losfahren und wäre grob geschätzt in rund zwei Stunden beim Kind. Müsste eine Equipe aus Zürich losfahren, hätte sie fast doppelt so lang, also rund vier Stunden. Gleichzeitig wird das Team im Engadiner Spital zwei weitere Stunden blockiert, kann aber nichts machen, weil eben die Neonatologin vor Ort fehlt (das Kind wird also doppelt so lange nicht optimal versorgt). Um den Einsatz in unserer Region jederzeit gewährleisten zu können, müssten die Spitäler in Zürich und St. Gallen eigentlich immer mindestens ein vollständiges Team aus Pflege und Neonatologie alleine für unsere Region auf Abruf bereithalten. Das ist völlig unrealistisch. Es braucht sehr spezialisierte Pflegende und Ärztinnen und Ärzte, die sich um ein kritisch krankes Neugeborenes kümmern. In vielen Studien ist belegt, dass die Überlebenschancen für schwerkranken Neugeborene/Frühgeborene sinken, wenn die personellen und materiellen Ressourcen nicht rasch zur Verfügung stehen).

Relevant sind jedoch nicht nur die Transportwege, sondern vor allem und gerade auch die Erstversorgung der "unerwarteten" Frühgeburten bzw. Versorgung bei Geburtskomplikationen oder nicht vorher gesehene Missbildungen. Das ist der weitaus grössere Anteil der am KSGR intensiv-medizinisch betreuten Neugeborenen.

Schweres Trauma und Polytrauma, inkl. Schädelhirntrauma bei Kindern

Beispiel Bikeunfall auf der Lenzerheide: Künftig dürften Patientinnen und Patienten mit schweren Traumata (Polytrauma) unter 18 Jahren nicht mehr in Chur operiert werden. Obwohl unsere Chirurginnen und Chirurgen auf diesem Gebiet absolute Spezialistinnen und Spezialisten sind (wir sind das am zweitmeisten angeflogene Spital in der Schweiz und bei Unfällen sehr erfahren und spezialisiert), müssten diese Patientinnen und Patienten also nach Zürich oder St. Gallen gebracht werden. Beide Spitäler haben sehr viel weniger Erfahrung auf diesem Gebiet (das wird sich aufgrund des Tourismus und damit zusammenhängenden Ski-, Bike- und weiteren Unfällen bei Erwachsenen auch nicht ändern) und bei weitem nicht immer Platz. Dazu kommt: Weil nicht immer klar ist, ob es ein Polytrauma (was wir nicht behandeln dürften) oder ein einfaches Trauma (was wir behandeln dürften) ist, müssten alle, bei denen es unsicher ist, nach St. Gallen oder Zürich gebracht werden. Das heisst also: Alleine schon, wenn der geringste Verdacht besteht, dass eine schwere Verletzung (Polytrauma) vorliegt, müssen die jungen Patientinnen und Patienten nach Zürich oder St. Gallen transportiert werden. Mit der Folge, dass sich nicht nur die Transportzeit verlängert, sondern eben auch solche Fälle in den HSM-Zentren landen, die nicht dorthin gehören und Kapazitäten für echte HSM-Fälle blockieren.

Hier geht es um rund 10 bis 15 Fälle pro Jahr. Aber: Zwischen rund 50 bis 100 Fälle pro Jahr erfüllen nur knapp nicht alle Voraussetzungen, um als schwerverletzt zu gelten (aufgrund eines "Punktesystems" mit einem Schwellenwert). Diese würden dann im Zweifel auch direkt in ein anderes Spital mit KIPS gebracht werden müssen – mit den oben genannten Schwierigkeiten.

Kinder-Onkologie

Heute arbeitet das KSGR eng mit dem Kispi in Zürich zusammen. Wir sind eine sehr gut funktionierende Satellitenstation (einige Behandlungen können wir hier machen, für grössere Behandlungen müssen die Patientinnen und Patienten nach Zürich), aber wird dürften dann nicht mal mehr dies sein. Dabei ist völlig klar, dass die heutige Situation der Idealfall ist: Das bestmöglich funktionierende Familienleben ist gewährleistet (was für die Genesung äusserst wichtig ist) und wir können die Kinder bei allfälligen Komplikationen (was z.B. bei einer Chemotherapie immer wieder vorkommen kann) schnell und kompetent behandeln. Würde uns hier der Leistungsauftrag entzogen, müssten die Kinder wegen jeder einzelner Komplikation nach Zürich. Hier geht es um rund 10 bis 15 Kinder pro Jahr, wobei die Zahl sehr schwankend ist.

In allen drei Gebieten – Neugeborenenintensivmedizin, Kinder-Onkologie und Kindertraumatologie – handelt es sich um so viele Patientinnen und Patienten, dass auch Zürich und St. Gallen aktuell die Anzahl Fälle nicht allein bewältigen können. Somit müssen viele Kinder noch weiter weg transportiert werden (Luzern, Bern, Basel, Lausanne, Genf). Hinzu kommen viele Frauen mit drohender Frühgeburt; auch diese müssten weit weg von der Heimatregion verlegt werden. Nicht zu vergessen: dabei handelt es sich häufig um lange Aufenthalte.

Wie ist der Stand des Verfahrens?

Das KSGR hat Stellung genommen zum provisorischen Nichtzuteilungsentscheid des HSM-Beschlussorgans. Nun liegt es am HSM-Beschlussorgan, einen definitiven Entscheid zu fällen.
 

Seit 2016 sind diese Eingriffe der HSM zugeordnet:

• Resektion der Speiseröhre (Ösophagusresektion)
• Resektion der Bauchspeicheldrüse (Pankreasresektion)
• Resektion der Leber
• Resektion des Enddarms (Tiefe Rektumresektion)
• Komplexe Eingriffe bei starkem Übergewicht (komplexe bariatrische Chirurgie)

Im Januar 2019 wurde dem KSGR ein bis Mitte 2025 befristeter HSM-Leistungsauftrag für Pankreasresektion und Leberresektion erteilt. Der Leistungsauftrag für Ösophagusresektionen wurde dem KSGR hingegen entzogen, ebenso die Leistungsaufträge für die tiefe Rektumsresektion und die komplexe bariatrische Chirurgie. Gegen die letzten beiden Entzüge laufen aktuell Beschwerden beim Bundesverwaltungsgericht. Das KSGR wehrt sich dagegen, dass unter anderem die Mindestfallzahlen von 12 (Stand 2019) auf 20 (Stand 2020) erhöht wurden. Oder anders gesagt: Das KSGR wehrt sich dagegen, dass das HSM-Fachorgan einfach die Spielregeln während des Spiels ändern kann!

Auch hier ist es so wie in den anderen Bereichen: Diese Erhöhung der Mindestfallzahlen entbehrt jeglicher Evidenz, da bessere Qualität durch die Erhöhung von 12 auf 20 Eingriffe/Jahr wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden kann. Zudem und noch stossender: Inwiefern tiefe Rektumresektionen mit schweizweit rund 780 Eingriffen/Jahr und komplexe bariatrische Eingriffe mit 1'350 Eingriffen/Jahr (Tendenz steigend) überhaupt als selten anzusehen sind, ist nicht ersichtlich. Eine Ausweitung des Begriffs HSM auf nicht seltene Eingriffe widerspricht jedenfalls diametral dem Konkordat IVHSM.

Entscheidend für die qualitativ hochstehende Patientenversorgung in den Bereichen der hochspezialisierten Viszeralchirurgie ist die Berücksichtigung der optimalen Behandlungskette mit der Möglichkeit für Vor- und Nachbehandlungen der Patientinnen und Patienten am Ort des chirurgischen Eingriffs. Oftmals handelt es sich um die Therapie von Tumorerkrankungen, bei welchen ein enger und regelmässiger Austausch mit den Patientinnen und Patienten (gerade auch nach dem Eingriff) und kurze Kommunikationswege im interdisziplinären Behandlungsteam der Chirurgie, Onkologie und Strahlentherapie entscheidend zum Behandlungserfolg beitragen.

Wie einseitig die Betrachtung des HSM-Organs ist, zeigt dies: Das KSGR wird von der Swiss Society for the Study of morbid Obesity (SMOB) seit Ende 2017 als Referenzzentrum anerkannt. Damit wird dem KSGR die Expertise im Bereich der komplexen Bariatrie seitens der SMOB explizit zugesprochen. Die durch die IVHSM forcierte Zentralisierung ist schlicht unnötig (sogar schädlich), da die SMOB bereits ein erprobtes und professionelles System erarbeitet hat, das die fraglichen Eingriffe an Netzwerk- und Referenzzentren zuteilt. Die von der SMOB angewandte Prüfung ist dabei viel differenzierter als diejenige der HSM-Organe, die sich fast ausschliesslich auf das Vorliegen von Mindestfallzahlen konzentriert. Bei der bariatrischen Chirurgie liegt die Komplexität in den hohen Anforderungen an die Behandlungskette resp. dem Patientenmanagement. Sie beinhaltet teilweise eine jahrelange Nachsorge, da nur so die gewünschte Langzeitwirkung mit einer dauerhaften Gewichtsreduktion erzielt werden kann. Eine Unterbrechung der Behandlungskette gefährdet somit den Behandlungserfolg.

Patientinnen und Patienten mit der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs im Bereich des tiefen Rektums, oftmals aufgrund eines Tumors, müssten diesen künftig in St. Gallen oder Zürich durchführen lassen. Die Behandlungskette im interdisziplinären Behandlungsteam zwischen Chirurgie, Onkologie und Strahlentherapie wäre damit unterbrochen und der Austausch im Behandlungsteam erschwert, was den Behandlungserfolg beeinträchtigen könnte. Patientinnen und Patienten mit der Indikation für einen komplexen bariatrischen Eingriff müssten sich diesem ebenfalls in St. Gallen oder Zürich unterziehen lassen. Die Distanz nach St. Gallen oder Zürich kann eine zusätzliche Eintrittshürde für eine adäquate und wirksame Therapie bedeuten. Der Behandlungserfolg wäre bei einer Unterbrechung der Behandlungskette (Operation in St. Gallen oder Zürich, Nachsorge im KSGR) gefährdet, wobei die Durchführung jahrelanger Nachsorgeuntersuchungen in St. Gallen oder Zürich für die Patientinnen und Patienten zu einer grossen Belastung führen, was ggf. in einem Abbruch der notwendigen Nachsorgeuntersuchungen enden könnte. Die Nachhaltigkeit der chirurgischen Therapie wäre gefährdet.

Wie ist der Stand des Verfahrens?

Das KSGR hat beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde eingereicht gegen die Verfügung des HSM-Beschlussorgans betreffend definitiver Nichtzuteilung.

Im Lauf des Jahres 2021 wurden diverse komplexe gynäkologische Tumore neu der HSM zugeteilt. Dies alleine aufgrund einer Fokussierung auf Mindestfallzahlen ohne Berücksichtigung sinnvoller Versorgungsregionen – was eben genau das Gegenteil von besserer Qualität zur Folge hat. So empfiehlt eine Expertengruppe aus Vertretern der Schweizerischer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), Mindestfallzahlen so festzulegen, dass klare Evidenz für ihre qualitätsfördernde Wirkung besteht, ohne dass die Erreichbarkeit der Versorgung für die betroffenen Patientinnen verlorengeht. Das HSM-Beschlussorgan hat sich aber ohne Erklärung der begründeten Empfehlung dieser Expertengruppe widersetzt und die Mindestfallzahlen für diese beiden Behandlungsarten verdoppelt (20 stationär behandelte Ovarial- / Tuben- / Peritonealkarzinome pro Jahr, zehn stationär behandelte Vulva- / Vagina- / Zervixkarzinome pro Jahr). 

Für diese Verdoppelung der Mindestfallzahlen gibt es keine medizinische Evidenz bezüglich ihrer qualitätsfördernden Wirkung und sie dient auch nicht der Wirtschaftlichkeit. Es geht einzig und allein um eine Zentralisierung. Damit ist für das KSGR klar: Die gesetzlichen Planungskriterien werden nicht ausgewogen berücksichtigt, das Planungskriterium «Erreichbarkeit der medizinischen Behandlung» wird nicht berücksichtigt. 
Und das hat eindeutig negative Auswirkungen: Patientinnen im HSM-Bereich «komplexer gynäkologischer Tumoren» benötigen auch nach der initialen Hospitalisation immer wieder Spitalbehandlungen, die Patientinnen müssen vor und nach dem Eingriff betreut und überwacht werden. Allfällige Komplikationen müssen zeitnah, teilweise als Notfall behandelt werden. Dabei ist die sofortige und jederzeitige Erreichbarkeit der/des behandelnden Gynäkologin/Gynäkologen entscheidend. Patientinnen mit einem komplexen gynäkologischen Tumor müssten sich somit künftig in Zürich oder St. Gallen operativ versorgen lassen. Können diese Eingriffe zukünftig nicht mehr im KSGR angeboten werden, wird früher oder später auch die Vor- und Nachbehandlung nicht mehr im Kanton Graubünden stattfinden.

Dies führt zu einem empfindlichen Eingriff in die Versorgung und einer Mehrbelastung der betroffenen Patientinnen. Aufgrund der beschriebenen Bedeutung der Behandlungskette werden auch verwandte Disziplinen wie z.B. die Onkologie immer mehr aus der Südostschweiz in die Ballungszentren verlagert, was das Aufrechterhalten dieses Angebots im KSGR erschwert. Bündner Patientinnen mit komplexen gynäkologischen Tumoren werden somit infolge des Hochschraubens der Mindestfallzahlen – was wie ausgeführt jeglicher Evidenz bezüglich Qualitätsförderung und Wirtschaftlichkeit entbehrt –, in Bezug auf die Erreichbarkeit der medizinischen Behandlung inkl. der Vor- und Nachbehandlung massiv benachteiligt.

Wie ist der Stand des Verfahrens?

Das KSGR hat Stellung genommen zum provisorischen Nichtzuteilungsentscheid des HSM-Beschlussorgans. Nun liegt es am HSM-Beschlussorgan, einen definitiven Entscheid zu fällen.